Alluce Valgo Tecnica Mini-invasiva

L’alluce valgo rappresenta una delle patologie di più frequente riscontro nell’ambito della chirurgia del piede. Nonostante ciò esistono in proposito non pochi dubbi da parte dei pazienti su quando, ma soprattutto se, sia opportuno sottoporsi all’intervento chirurgico. Esiste ancora una sorta di leggenda metropolitana che narra quanto l’intervento di correzione dell’alluce valgo sia tra i più dolorosi nel vasto panorama della chirurgia ortopedica. Poche patologie ortopediche hanno avuto negli ultimi anni un’attenzione e un clamore mediatico pari all’alluce valgo. Si tratta di un dismorfismo estremamente frequente e spesso doloroso ma questo non spiega, a mio parere, la vera e propria esplosione di popolarità di questa patologia. Questo ha portato ad un quadro generale complesso e confuso. Innanzi tutto i pazienti si ritrovano spaesati da quello che leggono sul web dove ormai sono centinaia le proposte di trattamenti più o meno validi per correggere questa patologia semplice e diffusa. Questo ha generato chiaramente una riduzione della qualità dei trattamenti e spesso proposte di trattamenti non idonei. Le tecniche utilizzate negli anni sono divenute numerose con la tendenza alla mini-invasività e tempi rapidi di recupero della deambulazione. La tecnica mini-invasiva che effettuo personalmente prvede  piccolissime incisioni, inferiori al centimetro. La correzione viene personalizzata con un accurato planning preoperatorio per ogni paziente. Il trattamento richiede pochi minuti di sala operatoria con utilizzo dell’anestesia locale, una temporanea stabilizzazione interna e, cosa molto importante, contrariamente a tutte le tecniche  mini-invasive, non necessita dell’utilizzo della radioscopia. Inoltre l’articolazione non viene immobilizzata ne da bendaggi costrittivi o fili di Kirschner ed è quindi possibile muovere l’alluce nell’immediato postoperatorio evitando la rigidità della metatarsofalangea che rappresenta uno dei problemi frequenti dopo la correzione  chirurgica di alluce valgo. Il paziente deambula già pochi minuti dopo l’intervento.

FIGURA 1 – AVAMPIEDE “TRIANGOLARE” CON DITA A MARTELLO MULTIPLE E CROSS-OVER

FIGURA 2 – GRAVE ALLUCE VALGO-PRONATO BILATERALE

Senza entrare troppo nei dettagli della biomeccanica del piede e dei relativi meccanismi eziopatogenetici che portano all’alluce valgo, possiamo, in questa sede, semplicemente sottolineare come l’alluce valgo stesso non sia altro che la deviazione verso l’esterno, cioè “in valgo” della prima falange dell’alluce rispetto al primo metatarsale (figura 3). Il valgismo può in alcuni casi interessare anche la seconda falange (in questi casi si parla di alluce valgo interfalangeo).

FIGURA 3 – RADIOGRAFIA IN PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE DI GRAVE ALLUCE VALGO BILATERALE (RELATIVO ALLA PAZIENTE DELLA FIGURA PRECEDENTE) IN CUI L’ANGOLO DI VALGISMO METATARSOFALANGEO È 50 GRADI: NORMALMENTE NON DOVREBBE SUPERARE I 15 GRADI.

RADIOGRAFIA DOPO 45 GIORNI DALL’INTERVENTO (ANGOLO METATARSOFALANGEO CIRCA 10 GRADI)

FIGURA 4 – PIEDE PIATTO-VALGO CON ALLUCE VALGO

Per rimanere in un ambito di massima semplicità esplicativa possiamo dire che la presenza di un piede piatto-valgo (figura 4) associato ad un avampiede addotto favorirà con molte probabilità la formazione di un alluce valgo. L’importanza della pronazione del retropiede nella formazione dell’alluce valgo  è ormai unanimemente accettata; non a caso l’alluce valgo nei bambini (evento non raro) (figura 5) con piede pronato (figura 6, 7)  trova giovamento, quando non addirittura una remissione completa, con il precoce trattamento del solo retropiede pronato. 

FIGURA 5 – ALLUCE VALGO IN BIMBA DI 11 ANNI, SIA METATARSOFALANGEO CHE INTERFALANGEO, ASSOCIATO A GRAVE PRONAZIONE DEL PIEDE BILATERALE (VEDI FIGURA 6)

FIGURA 6 – IL GRAVE APPIATTIMENTO DELLA VOLTA MEDIALE CON PRONAZIONE DEL RETROPIEDE E’ UNA DELLE CAUSE PREDOMINANTI DI ALLUCE VALGO

FIGURA 7 – EVIDENZA CLINICA DELLA PRONAZIONE DEL RETROPIEDE CON ACCENTUATO VALGISMO DEL RETROPIEDE STESSO E CALCAGNO IN EVERSIONE CIOE’ DEVIATO VERSO L’ESTERNO (PIÙ ACCENTUATO AL PIEDE SINISTRO)

Il concetto che va sottolineato in questa sede, a prescindere dalle cause, è che l’alluce valgo è una patologia di notevole  importanza per l’economia della funzionalità del piede e quindi per la deambulazione stessa. Si tratta, quasi sempre, di forme con una significativa tendenza all’evoluzione e quindi al peggioramento con interessamento delle dita vicine che si possono deformare (tipico il dito a martello e il “cross-over” tra alluce e II° dito)(figura 8 e 9) .

FIGURA 8 – CROSS-OVER TRA ALLUCE E II° DITO A DX

FIGURA 9 – II° DITO A MARTELLO CON INIZIALE CROSS-OVER A DX

Il sovraccarico dei metatarsi adiacenti al primo con conseguenti metatarsalgie invalidanti, è un tipico evento successivo alla comparsa del valgismo  e alla conseguente insufficienza dell’alluce. Spesso l’alluce valgo, nonostante l’evidente deformità, non da una sintomatologia dolorosa particolarmente marcata; a parte le borsiti  che possono essere anche imponenti  e altrettanto dolorose, le prime manifestazioni che convincono il paziente ad andare dallo specialista sono quasi sempre a carico delle altre dita o dei metatarsi adiacenti all’alluce.

Il consiglio che voglio dare è di  non aspettare le complicanze ma di consultare lo specialista prima che queste si verifichino. I migliori  risultati si ottengono nelle fasi iniziali (alluce valgo di primo e secondo grado) (figura 13 e 14).

FIGURA 13 – ALLUCE VALGO DX DI II° GRADO CON II° E IV° DITO A MARTELLO: PRE-OPERATORIO

FIGURA 14- ALLUCE VALGO DX DI II° GRADO CON II° E IV° DITO A MARTELLO: PRE-OPERATORIO E DOPO 2 MESI DALL’INTERVENTO.

La grande paura di dover sopportare pene indicibili dopo l’intervento non è ormai più giustificata, ammesso che lo sia mai stata. Le tecniche attuali, sempre più atrauamatiche e precise consentono un recupero rapido; la sintomatologia postoperatoria è scarsamente significativa e comunque non sostanzialmente differente da altri interventi di chirurgia ortopedica sul piede o su altri segmenti scheletrici. La deambulazione è consentita già ipochi minuti dopo l’intervento con una calzatura specifica detta “in talo”.

LE IMMAGINI SOTTO  SI RIFERISCONO A  CONTROLLI DOPO 45 GIORNI. LE PRIME DUE CORRISPONDO AL QUADRO RADIOGRAFICO PRE E POST-INTERVENTO. LE ULTIME 4 CORRISPONDONO A CONTROLLI A 45 GIORNI (RADIOGRAFIA E PIEDE DEL PAZIENTE).