Cosa sono le artropatie?
Le artropatie sono patologie che interessano le articolazioni e le loro strutture anatomiche intrinseche (cartilagini, osso sub condrale, e legamenti) ed estrinseche (tendini, muscoli e fasce) causando dolore e limitazione articolare.
Cause
Le cause principali sono l’osteoartrosi primaria e secondaria a traumi, le artriti/connettivopatie (autoimmuni, infettive, dismetaboliche) , i dismorfismi e le malformazioni congenite.
Artrosi
L’artrosi, sia primaria che secondaria, rappresenta sicuramente la causa più frequente di artropatia. Si tratta una condizione che porta ad una degenerazione e distruzione graduale delle articolazioni. E’ una malattia articolare cronica. Tutte le articolazioni possono essere interessate, alcune più frequentemente di altre. Si tratta di una patologia degenerativa progressiva causata dalla perdita del tessuto cartilagineo fino all’esposizione l’osso sottostante (osso sub-condrale), provocando una progressiva alterazione della struttura articolare con dolore e limitazione articolare anche molto invalidanti. Non si tratta di una malattia della sola cartilagine, ma dell’intera articolazione (segmenti scheletrici, legamenti, capsule e persino i muscoli, deputati al movimento dell’articolazione, risultano spesso coinvolti). Non esiste attualmente una cura specifica. Si tratta di un evento così frequente e diffuso che sta cambiando la storia dell’ortopedia e, in generale, della medicina. Qualunque soggetto prima o poi, anche se in forme diverse e più o meno gravi (predisposizione genetica), verrà colpito, nel corso della propria vita, da una qualche forma di osteoartrosi primaria o secondaria. In generale, la prevalenza dell’artrosi è direttamente correlata all’età. Con l’aumento dell’età media risulta chiaro come il problema stia assumendo proporzioni e conseguenze significative in ogni settore. Nel distretto polso e mano colpisce prevalentemente le articolazioni interfalangee distali, quelle prossimali e l’articolazione che si trova alla base del pollice (trapeziometacarpale). Colpisce tutta la popolazione, con prevalenza per il sesso femminile a partire dalla quarta e quinta decade di vita. Purtroppo non è stata ancora trovata una cura risolutiva per eliminare o bloccare l’evoluzione dell’artrosi. Negli stadi iniziali è molto importante provare un trattamento conservativo.
L’artrosi di polso rappresenta circa l’8% di tutte le localizzazioni dell’arto superiore e si può presentare come forma primaria e forma secondaria.
La forma primaria è molto rara come si verifica anche nella tibiotarsica. In Letteratura vengono considerate come uniche localizzazioni la scafoide-trapezio-trapezoide (STT) e la piramidale-pisiforme (PT).
La forma secondaria è quella più largamente diffusa, con prevalente localizzazione all’articolazione radio-carpica e medio-carpica. Le cause più frequenti sono i traumatismi e le malattie metaboliche. Da un punto di vista generale, le forme secondarie a traumi sono le più frequenti e l’evento traumatico agisce determinando lesioni legamentose che portano nel tempo ad instabilità croniche, o più spesso, a lesioni fratturative con vizi di consolidazione e conseguenti incongruenze articolari. Lo squilibrio meccanico che si crea iporta nel tempo ad alterazioni degenerative della cartilagine. A livello dell’articolazione radio-carpica la lesione legamentosa
più frequente è a carico del legamento scafo-lunato. Questa lesione determina una disgiunzione tra scafoide e semilunare, una migrazione prossimale del capitato ed un collasso carpale progressivo e ingravescente nel tempo che prende il nome di SLAC ( Scapho-Lunate Advanced Collapse)
Un’altra causa frequente di collasso carpale è determinata dalla pseudoartrosi (frattura che non consolida e diviene instabile e dolorosa) dello scafoide carpale. In questocaso il frammento del polo prossimale dello scafoide fratturato diventa l’elemento d’instabilità tra scafoide e semilunare; si realizza così un quadro radiografico chiamato SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) dove la pseudoartrosi dello scafoide rappresenta la causa iniziale e scatenante del collasso stesso
Anche negli stadi avanzati della malattia di Kienboeck (osteonecrosi avascolare del semilunare) il collasso progressivo del semilunare porta ad una progressiva alterazione della struttura ossea e una migrazione prossimale del corpo con lesioni artrosiche a carico della rado-carpica e/o medio-carpica. Nelle fratture di polso con interessamento articolare, in cui permangano alterazioni della superficie articolare, superiore a 2mm questo porta ad una risalita prossimale della faccetta ulnare del radio per il semilunare o “ die-Punch-fragment”.
La conseguenza finale è una dismetria carpale della prima filiera ed un conflitto di questa con l’epifisi dell’ulna. Tra le malattie metaboliche, la condrocalcinosi o pseudo-gotta e la gotta sono le principali cause di artropatie degenerativa. Sono patologie da deposito di cristalli di acido urico per la gotta e di pirofosfato di calcio per la condrocalcinosi a carico di pazienti generalmente in età avanzata. L’evento patologico caratteristico è rappresentato dalla disgiunzione del legamento scafo-lunato con conseguente collasso carpale. L’evoluzione delle alterazioni degenerative conseguenti all’istabilità legamentosa e la presenza di calcificazioni si manifestano per la condrocalcinosi sotto il nome di SCAC (Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collapse) attraverso stadi differenti. Per la medio-carpica gli esiti di frattura di polso con viziosa consolidazione in estensione portano ad una istabilità dinamica non dissociativa: infatti, con il polso in flessione il semilunare e il capitato tendono a porsi lungo l’inclinazione dorsale dell’epifisi del radio e mentre il semilunare si estende, il capitato si flette nel tentativo di portare la mano in posizione neutra.
Anche le lussazioni perilunari e tran-scafoperilunari non correttamente ridotte sono responsabili di alterazioni degenerative a carico della capitolunata con un’incidenza che va oltre il 50%.. La sindrome da conflitto ulno-carpale da plus di ulna può essere causata da un esito di frattura di polso con accorciamento del radio, da lesione dei legamenti della RUD o della membrana interossea come nella lesione di Essex-Lopresti. Infine, la radioulnare distale può andare incontro ad artrosi nei casi di instabilità cronica con sub-lussazione dell’epifisi dell’ulna; le alterazioni degenerative avvengono per contatto patologico della testa dell’ulna contro la parte più distale dell’incisione sigmoidea.
Artropatie flogistiche
Le strutture articolari e para-articolari del polso e della mano sono molto spesso interessate da malattie reumatiche. L’artrite reumatoide colpisce in modo elettivo e frequente questo segmento scheletrico. Le patologie articolari di tipo infiammatorio sono condizioni morbose con diversa eziopatogenesi (autoimmune, infettiva, dismetabolica ecc.) che hanno in comune la presenza a livello articolare dei segni e dei sintomi classici provocati dalla flogosi della membrana sinoviale : “ rubor, calor, dolor, tumor e functio lesa”.
Il sintomo articolare preminente è il dolore. Le caratteristiche del dolore di tipo infiammatorio sono l’insorgenza spontanea, la continuità, la maggiore intensità durante il riposo e l’aggravamento con sforzi intensi. Al contrario, il dolore delle artropatie degenerative inizia col carico e si riduce a riposo. Al dolore si associa la rigidità articolare, più pronunciata dopo una lunga inattività, in particolare al mattino, dopo il riposo notturno, differenziandosi da quello di breve durata (alcuni minuti) delle forme degenerative come l’artrosi. Spesso il processo flogistico si estende alle strutture periarticolari, in particolare ai tendini, alle borse e alle entesi che mostrano gli stessi segni obiettivi. La limitazione funzionale è dovuta nelle prime fasi della malattia alla contrattura muscolare antalgica che consegue alla compromissione articolare flogistica; nelle fasi successive è causata dalle alterazioni articolari e peri-articolari oltre che dalla ipotrofia muscolare. Il paziente affetto da artrite ha spesso alterazioni del tono dell’umore (depressione, irritabilità, ansia, etc.) e sintomi sistemici come astenia, malessere, febbre, anoressia e dimagrimento. Le citochine prodotte dai linfociti e dai macrofagi sinoviali attivati dal processo flogistico sono responsabili anche dell’innalzamento degli indici ematici di flogosi, rappresentati dalla VES e dalle proteine della fase acuta (PCR, fibrinogeno, globuline, etc.).
L’Artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce elettivamente le diartrosi (articolazioni dotate di completa mobilità). L’intensità e la forte tendenza evolutiva della flogosi sinoviale causa erosioni e distruzione dei capi ossei articolari con conseguenti anchilosi e deformità. Le articolazioni delle mani e dei polsi sono quelle più frequentemente e gravemente coinvolte nella malattia.
Predilige il sesso femminile con un rapporto di 3:1 ma nell’età avanzata i due sessi vengono colpiti in maniera analoga. L’esordio avviene a qualsiasi età, ma il picco di incidenza è tra i 40-60 anni. La causa dell’artrite reumatoide è sconosciuta anche se è riconosciuta una patogenesi autoimmunitaria. Per quanto riguarda l’evoluzione naturale a livello del polso della malattia non trattata chirurgicamente, essa può evolvere, esauriti i processi sinovitici, verso l’instabilità della RUD, o verso l’artrofibrosi delle ossa del carpo, esitando in alcuni casi in artrodesi spontanee (tra le quali assai vantaggiosa dal punto di vista funzionale risulta quella radio-lunare). In tale evenienza, che si accompagna al progressivo miglioramento del quadro doloroso, il deficit funzionale globale è variabile a seconda delle deformità assunte dal carpo e via via strutturate, ed è reso tanto più grave quanto più importanti risultano le lesioni riportate dalle catene digitali. Qualora non si produca tale evoluzione in senso anchilosante, in seguito alla distruzione di tutte le strutture capsuloligamentose e del grave collasso carpale, si determina una lussazione volare instabile e dolorosa, accompagnata da rotture tendinee a carico dei flessori e degli estensori. Non sempre la degenerazione della cartilagine articolare è diffusa a tutte le strutture ossee del polso da richiedere un intervento di salvataggio così complesso come la protesi totale di polso.
A volte il processo artrosico è selettivo. Se escludiamo le articolazioni alla base del pollice come la Trapezio metacarpale e Scafo-trapezio-trapezoidale (sede di quella forma particolare di artrosi denominata Rizoartrosi e per la quale si rimanda alla relativa Brochure Informativa) possiamo prendere in considerazione situazioni in cui la degenerazione cartilaginea risulta essere o direttamente correlata all’artrosi o secondaria a fratture o pseudoartrosi o instabilità carpali o malattie vascolari come il morbo di Kienbock e colpire il polso in sedi anatomiche particolari come il semilunare, la testa del capitato e il polo prossimale dello scafoide. In tali situazioni si creano a volte le condizioni per cui, al fine di eliminare il dolore e preservare il movimento, le parti anatomiche degenerate devono o possono essere sostituite da “spaziatori” o vere e proprie protesi monocompartimentali costituite da un materiale speciale, il pirocarbonio, altamente biocompatibile ed utilizzato in campo medico da ormai 35 anni come componente delle valvole cardiache artificiali.
Una condizione particolare che sempre più spesso giunge all’osservazione clinica è rappresenata dalla pseudoartrosi dello scafoide carpale. In tale condizione può a volte verificarsi che il frammento prossimale sia in condizioni da non poter essere più ricostruibile e da dover essere rimosso, per la sintomatologia dolorosa, in una fase antecedente all’inevitabile instaurarsi della degenerazione artosica (Fig 2a). Allora per prevenire o rallentare l’instabilità carpale secondaria viene oggi inserito uno “spaziatore” in pirocarbonio che si “adatta” alla cavità
La artrosi del polso può comparire a distanza di una trauma, in occasione del quale era avvenuta la lesione di uno o più legamenti del carpo (soprattutto del legamento Scafo-Lunato) o la frattura dell’osso scafoide.
Può essere conseguente ad esiti di fratture complesse del polso con danno della cartilagine articolare. Oppure a lesioni legamentose o soffererenza vascolare di alcune ossa del carpo derivate dall’utilizzo continuo di strumenti da lavoro pesanti e vibranti (da parte di carrozzieri e lavoratori con martello pneumatico).
A distanza dal trauma, talvolta dopo anni senza o con poco dolore, tali lesioni determinano una alterazione dei rapporti anatomici tra le diverse ossa del carpo e quindi l’instaurarsi dell’artrosi di alcune parti o di tutto il carpo stesso.
Il paziente avverte dolore e limitazione progressiva del movimento del polso (rigidità articolare). Talvolta è un nuovo trauma sulla mano, anche banale, a far comparire una sintomatologia dolorosa persistente, fino ad allora assente o saltuaria.
Trattamento
Il trattamento chirurgico della artrosi diventa necessario quando il dolore non regredisce con riposo o con trattamento fisioterapico.
In alcuni casi la chirurgia ha anche uno scopo preventivo e serve ad evitare la progressione della artrosi da alcune ossa a tutto il carpo. Vengono attuate diverse soluzione chirigiche, a seconda della causa e dello stadio radiografico della artrosi. Se la artrosi interessa solo la prima fila delle ossa del carpo ( Scafoide, Semilunare e Piramidale) può essere eseguito un intervento di asportazione chirurgica di tale filiera o una fusione parziale delle ossa del carpo, lasciando in sede l’osso semilunare: “Artrodesi dei 4 angoli”.
Tali interventi risolvono gran parte della sintomatologia dolorosa e mantengono in genere il movimento necessario all’utilizzo del polso (movimento in genere limitato già prima dell’intervento a causa dalla artrosi).
Il trattamento post-operatorio prevede la immobilizzazione in apparecchio gessato per circa 30 giorni ed astensione dalle attività manuali pesanti per almeno 4 mesi.
In caso invece di artrosi che ormai interessa tutto il carpo viene eseguito un intervento di salvataggio: la “Artrodesi totale della radio-carpica”, che elimina il movimento di flesso-estensione del polso ma restituisce forza in assenza di dolore all’utilizzo della mano.
In presenza di artrosi diffusa del carpo con dolore ma movimento ancora conservato, può essere eseguito un intervento di ”Denervazione selettiva del polso” durante il quale, attraverso 4 piccole incisioni chirurgiche, vengono interrotti i rami dei nervi periferici che trasmettono la sensibilità dolorifica alle articolazioni del polso, lasciando indenni i rami per la sensibilità della cute della mano. Tale intervento elimina la componente dolorosa della malattia, non riduce la articolarità del polso e richiede pochi giorni di immobilizzazione post-operatoria. Non blocca la evoluzione della artrosi, ma non impedisce di eseguire in un tempo successivo un intervento ortopedico tradizionale sul carpo.