LESIONE DEL LEGAMENTO PERONEOASTRAGALICO ANTERIORE (PAA) e/o peroneocalcaneare (PC)
Le lesioni legamentose dell’articolazione tibio-tarsica (t.t.) sono le più diffuse tra gli atleti e una delle cause più frequenti di morbidità nella popolazione generale. Gli esiti di queste lesioni possono portare ad invalidità anche importanti. Il legamento peroneo-astragalico anteriore è il più frequentemente interessato dalla lesione seguito dal peroneo-calcaneare ed infine dal peroneo-astragalico posteriore (che raramente è interessato) . In molti casi è difficile valutare in fase acuta se vi sia o meno una lesione legamentosa. Ancor più difficile stabilire quali legamenti siano lesi. Vari test vengono utilizzati per valutare le instabilità della tibiotarsica anche se in fase acuta risulta spesso difficile senza ricorrere a blocchi anestetici.
Segni clinici
Valutazione del leg. peroneo-astragalico anteriore
Stress-test antero-posteriore (segno del cassetto anteriore)
Positivo oltre 3 mm (Anderson, LeCocq). Importante è la sensazione clinica dell’astragalo che si sub-lussa rispetto al mortaio
Stress-test di inversione con t.t. plantiflessa
Valutazione del leg. peroneo-calcaneare
Stress-test di inversione con t.t. neutra o lievemente dorsiflessa
Valutazione del leg. deltoideo superficiale
Stress-test di eversione Nelle lesioni associate del leg. deltoideo e della sindesmosi, l’astragalo tende a sub-lussarsi lateralmente durante il test
Valutazione del leg. deltoideo profondo e della sindesmosi
Test di stress in rotazione esterna
Valutazione di lesioni della sindesmosi
Squeese-test. La compressione prossimale della gamba causa dolore alla sindesmosi
Fibular drawer test e stress-test in rotazione
Valutazione radiografica
Proiezioni standard in A.P. e L.L
Se vi è una lesione isolata della sindesmosi non si verifica alcun allargamento della pinza tibiotarsica ne spostamento laterale dell’astragalo
Test del tilt talare
Positivo se superiore di 8-10 gradi rispetto al controlaterale
Proiezione in stress di inversione per la valutazione del leg. peroneo-astragalico anteriore e del leg. peroneo-calcaneare
Test del tilt talare.
Proiezione in stress di inversione sotto carico (su apposita pedana e se il carico è tollerato) per la valutazione del leg. peroneo-astragalico anteriore e del leg. peroneo-calcaneare.
Proiezione in stress con cassetto anteriore per la valutazione del leg. peroneo-astragalico anteriore.
Proiezione in stress rotatorio esterno per la valutazione del leg. deltoideo profondo e della sindesmosi.
RM
Può essere utile se eseguita alla perfezione e con una RM non inferiore ad 1.5 Tesla. Purtroppo è spesso fuorviante con molti falsi negativi ma soprattutto falsi positivi.
Credo che la valutazione clinica per questo tipo di lesioni sia ancora fondamentale.
Trattamento
Lo scopo del trattamento è prevenire l’instabilità cronica della caviglia.
E’ stato dimostrato (Ramsey e Hamilton) che l’apetura di 1 mm della pinza malleolare porta ad una riduzione dell’area di contatto tra tibia e astragalo pari al 42%
La maggior parte delle lesioni legamentose e delle distorsioni di grado I e II (cioè non complete) viene trattato mediante riposo, ghiaccio, contenzione e scarico il cosiddetto RICE (RestIceCompressionElevation) degli anglosassoni.
La contenzione viene effettuata a seconda della gravità con bendaggi funzionali, tutori o apparecchio gessato. Alcuni Autori raccomandano al contrario mobilizzazioni precoci.
Quasi tutte le lesioni di grado I e II guarisce in 3/8 settimane.
I traumi ripetuti possono portare ad instabilità croniche.
La ricostruzione dei legamenti esterni della tibiotarsica è stata ed è tuttora oggetto di controversie sul quando, sul come ma soprattutto a su chi effettuarla. Il giovane atleta è sicuramente il numero uno tra i candidati. Un’altra indicazione viene dalla lesione contemporanea dei legamenti PAA e PC (non tutti gli Autori concordano su questo). Per quasi tutte le altre categorie di pazienti esiste una sorta di “anarchia” in cui ognuno ha proprie opinioni. Nella mia esperienza mi sono reso conto che una caviglia anche lievemente instabile (quelle che più frequentemente capita di valutare) porta nel tempo a condropatie (soprattutto mediali) e progressivi conflitti tibioastragalici molto invalidanti. Ritengo pertanto utile il trattamento ricostruttivo per un più ampio gruppo di pazienti.
Varie tecniche chirurgiche vengono utilizzate tra cui alcune si servono del tendine peroneoastragalico breve. Ritengo questa metodica eccessivamente invalidante sia in termini di perdita di stabilità accessoria estrinseca che in termini di propriocettività della caviglia stessa.
Attualmente sono in uso anche vari materiali sintetici.
Ricostruzione con l’utilizzo del tendine estensore lungo del IV dito del piede omolaterale
La tecnica che prediligo ormai da diversi anni è personale e prevede l’utilizzo del tendine estensore del IV dito del piede. Questa tecnica, con opportuni accorgimenti, non lascia alcun deficit al IV dito e consente una perfetta integrazione del tendine in sostituzione del o dei legamenti da ricostruire con un materiale perfettamente compatibile in quanto biologico ma soprattutto autologo (cioè del paziente stesso).
Eseguo l’intevento in circa 30-40 minuti con piccolissime incisioni (la più grande di 3 cm circa). Il paziente viene dimesso con tutore ma senza carico per 30 gg e carico con tutore per altri 30. Deambulazione in acqua consentita senza tutore invece dopo i primi 30 gg.
Eseguo spesso l’innesto tendineo anche in lesioni molto recenti come rinforzo alla sutura diretta.
