Piede piatto-pronato dell’adulto

Grave piede pronato artrosico con artropatia sottoastragalica e astragaloscafoidea

Nella maggior parte dei casi si tratta di evoluzione di piedi piatti/pronati/cavo-valghi infantili non trattati.
Un minor numero di casi sono causati da traumi ossei, tendinei, muscolari.
Una ulteriore significativa parte è rappresentata da patologie sistemiche e/o dismetaboliche (artrite reumatoide, artrite psoriasica, piede di Charcot) e patologie neurologiche.

Diagnosi

Il piede piatto adulto presenta caratteristiche inequivocabili: appianamento della volta longitudinale mediale, deviazione in valgo (verso l’esterno) del calcagno, prominenza dolorosa dell’articolazione astragalo-scafoidea (dolore intenso e tumefazione nella parte interna del piede), tendinopatia del tendine tibiale posteriore (dolore nella parte interna del piede), che di solito è il sintomo più precoce, e, in alcuni casi, anche prominenza del malleolo tibiale.

Le artropatie dell’articolazione sottoastraglica con sindrome del seno tarsale (dolore intenso e persistente appena al di sotto e anteriormente al malleolo esterno) sono un segno di aggravamento del quadro anatomo-clinico.

A seconda dell’età e della tipologia di paziente i sintomi differiscono in modo significativo e così anche i trattamenti.

La sintomatologia è influenzata anche da cause esterne come il tipo di calzature utilizzate, il lavoro, l’attività sportiva e, soprattutto, il peso corporeo. Un certo numero di pazienti rimane asintomatico per molti anni, qualcuno anche per tutta la vita. Solitamente si tratta di pazienti ectomorfi (cioè che tendono ad ingrassare poco) e che svolgono o hanno svolto lavori “leggeri” e poca attività sportiva o attività sportive che non sovraccaricano molto il piede (nuoto, bicicletta etc.).

La diagnosi, come detto, è piuttosto semplice. Basta osservare il piede e ascoltare il paziente. Il fattore determinante è stabilire quale sarà il trattamento adeguato. Per questo sarà necessario uno studio accurato.

In prima istanza la radiografia in ortostatismo (cioè a paziente in piedi) definita spesso più semplicemente “sotto carico”. Da questa prima analisi si possono ottenere importanti dati per una diagnosi oggettiva: gli angoli formati dalle varie strutture ossee danno indicazioni precise sul tipo di piede che stiamo valutando, la presenza di fratture o di esiti di fratture che possono aver compromesso la struttura del piede, la presenza di sinostosi (fusione tra alcune ossa del retropiede), la presenza di eventuali dismorfismi congeniti e artropatie degenerative.

La Risonanza Magnetica e la TC sono strumenti fondamentali per completare una corretta diagnosi soprattutto in casi di artropatie e/o artrite.

Trattamento

Il trattamento di queste patologie è variabile in base al quadro anatomo-clinico, alla sintomatologia, all’età e il peso del soggetto.

In casi di sintomatologia lieve, paziente “normotipo” e assenza di artropatie, un ortesi plantare su misura può aiutare per alcuni anni, a volte per sempre, a gestire un piede piatto paucistomatico (poco dolente). Il paziente va comunque, in questi casi, monitorato clinicamente e radiograficamente.

Quando la sintomatologia è significativa vanno valutati trattamenti più complessi, variabili in base a molti parametri.

Nei soggetti molto giovani (tra i 20 e 30 anni circa) con un’accentuata pronazione del piede, lievi sintomi ma integrità articolare (valutata con RM) utilizzo una tecnica personale che prevede la tenoplastica in tensionamento del tendine tibiale posteriore (quasi sempre insufficiente e sintomatico insufficiente) preceduta dall’installazione di una endortesi seno-tarsica (come quella che utilizzo per il piede pediatrico ma che, in questi casi, rimuovo dopo circa 3 mesi) che servirà per dare la correzione adeguata alla sottoastragalica prima del tensionamento del tendine.

Il soggetto giovane (30-50 anni), con segni di sofferenza del tibiale posteriore e nessuna sofferenza sottoastrgalica, va innanzi tutto valutato con la RM e la TC per constatare l’integrità del tendine tibiale posteriore e dell’articolazione sottoastragalica. Se il calcagno presenta significativa eversione (deviazione verso l’esterno) si procede ad una osteotomia di traslazione mediale dello stesso. Può essere associata una tenoplastica del tibiale posteriore (soprattutto se si constata la presenza di os tibialis e/o una insufficienza del tendine tibiale posteriore).

Il paziente giovane che presenti, oltre alla tendinopatia del tibiale posteriore, già segni di artropatia sottoastragalica con sinovite del seno tarsale resistente a trattamenti conservativi (spesso in questi soggetti si constata la presenza di sinostosi non diagnosticate in età pediatrica) va trattato con artrodesi sottoastragalica. In caso di artropatia astragaloscafoidea, si procede all’artrodesi associata anche di questa articolazione. In caso di sinostosi durante l’intervento di artrodesi vanno ovviamente eliminate chirurgicamente anche le sinostosi.

Molto raramente è necessario anche l’allungamento del tendine di Achille e comunque sempre in via percutanea.

RM che evidenzia una sinovite del seno tarsale e un conflitto significativo della sottoastragalica posteriore
Grave piede pronato artrosico con artropatia sottoastragalica e astragaloscafoidea

Il paziente anziano (dopo i 50/55 anni) presenta solitamente un quadro più complesso in cui si sovrappongono i sintomi del piede piatto a quelli dell’invecchiamento articolare cioè l’artrosi. In questi casi sono indicate le artrodesi sottoastragalica e astragaloscafoidea spesso associate ad artrodesi selettive di altri segmenti anatomici (calcaneocuboidea, scafocuneiforeme e cuneometatarsale) a secondo del quadro anatomoclinico e radiografico. Questo protocollo vale anche per pazienti giovani affetti da forme di artrite o pst-traumatiche. Anche in questi casi, molto raramente è necessario l’allungamento del tendine di Achille e comunque sempre in via percutanea.

Il trattamento post-operatorio è variabile a seconda del tipo di trattamento.

Dai 30 ai 45 giorni di scarico completo dell’arto operato. Fondamentale sarà la rieducazione in acqua in centri specializzati e autorizzati.

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